Neuanmeldung Logopädie

Du möchtest dich oder dein Kind für eine logopädische Behandlung bei mir anmelden?

Der Bedarf an logopädischer Unterstützung ist derzeit sehr hoch und meine Kapazitäten sind begrenzt. Insbesondere im Nachmittagsbereich kann es zu längeren Wartezeiten kommen, deshalb kann ich nicht jede Anfrage direkt mit einem Therapieplatz beantworten.

Mit diesem Formular kannst du dich oder dein Kind zunächst anmelden und mir wichtige Informationen zu deinem / eurem Anliegen geben. Ich melde mich anschließend bei dir und informiere dich, wie es weitergeht.

Bitte habe Verständnis dafür, dass eine Neuanmeldung noch keine Zusage für einen Therapieplatz bedeutet.

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

vollständiger Name der anmeldenden Person*

Hier steht der Name der anmeldenden Person drin. Wenn du für Dich selber anmeldest, steht hier Dein eigener Name.

Bezug zur behandelnden Person*

vollständiger Name der zu behandelnden Person*

Geburtsdatum der zu behandelnden Person*

TT.MM.JJJJ

PLZ/Ort*

Wo wohnt die zu behandelnde Person?

Telefon*

Vorwahl

Rufnummer

Über welche Nummer kann ich Dich schnell erreichen?

E-Mail*

Über welche EMail-Adresse kann ich Dich erreichen? Vielleicht habe ich eine Rückfrage.

Versicherungsstatus der zu behandelnden Person*

Als privat Versicherte ist es vor Behandlungsbeginn wichtig, die Vergütungssätze mit der eigenen Kasse gegenzuprüfen, um den Eigenanteil der logopädischen Verordnung berechnen zu können.

Ich melde mich, weil...*

...ich es für Wichtig erachte.

... man mich aus dem ärztlichen Bereich geschickt hat.

... es die Kita / Schule für wichtig hält.

Es gibt unterschiedlichste Gründe für einen Therapiewunsch. Die eigene Motivation, der Hinweis aus dem ärztlichen Bereich, der Familie oder dem Personal von Schule, KiTa, OGS etc.

Was ist der Grund für deine Anfrage?

Beschreibe bitte kurz, was dir bei dir oder deinem Kind aufgefallen ist oder wobei du Unterstützung suchst. Du musst nicht wissen, welcher logopädische Bereich dahintersteckt.

Bei Kindern: Wann war der letzte Hörtest?

MM.JJJJ

Bei Kindern: War er/sie bereits in der Pädaudiologie?*

Bei Kindern: Hatte er/sie bereits Kontakt ins SPZ?*

Gibt es bereits vorliegende Diagnosen?*

ADS / ADHS, Autismus, Mutismus, FASD, LRS, AVWS, Dyskalkulie, Trisomie 21, etc.

Weitere Informationen

Hier ist nun Platz für weitere, wichtige Informationen, die ich bisher nicht abgefragt habe.

Verfügbarkeiten*

Bitte sag mir, wann Du Zeit für mich hast. Bitte notiere nicht Deine Wunschtermine, sondern Deine tatsächliche Verfügbarkeit. Je kleiner das Zeitfenster, desto länger wird es dauern, einen Termin für Dich zu finden.

Kontaktaufnahme*

Der kürzeste und schnellste Weg, um mit mir in Kontakt zu treten ist WhatsApp. Dafür benötige ich Deine Einwilligung.

Wie hast Du mich gefunden?

Meine Neugierde möchte das natürlich gerne wissen und ist für mich tatsächlich sehr interessant. :-)

Datenschutz*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Sicherheitsabfrage

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Rechtliches:

Um einen Missbrauch zu vermeiden, wird die IP-Adresse jedes Nutzers des Formulars in Form eines Hinweises in der an den Empfänger verschickten E-Mail beigefügt.

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.

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